Courir en France Marathonien Sport

BULLETIN D'INSCRIPTION

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Bulletin d’inscription TRAIL des EAUX VIVES 2010

A retourner impérativement avec votre règlement en chèque de préférence

           et la photocopie de votre licence ou de votre certificat médical de moins d’un an portant la mention

 » apte à la pratique de la course à pied en compétition »

Licence ou Certificat médical obligatoire pour tous (petits et grands)

 

À : KM 42.195 Marseille 108 bd Ste Marguerite 13009 Marseille

ou MARATHONIEN SPORT 44 Rue J-Fiolle 13006 Marseille  et  6 Rue de l’Olivier  84000 AVIGNON

 

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

Chèque à l’ordre de KM 42.195 Marseille

    

                    30km (20 euros)           16km (15 euros)      Marche  (10 euros)

 

 

Nom…………………………………...Prénom…………………………….Naissance…………

Sexe   .M…….F

 

Adresse………………………………………………………

Ville……………………………Code Postal………..

 

Tél:…………………………………...

Mail………………………………………@.................................

 

Licence FSGT n°…………………………….Club………………………………...

 

Autres Fédérations .Fédération…………………N° Licence………………………….

Club……………………………

 

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS:

Je soussigné (e) Nom…………………………..Prénom………………………….Père / Mère

Autorise mon fils, (ma fille) …………………….. à participer à la course enfants  du Trail des Eaux Vives 2010

correspondante à sa catégorie d’âge et dégage l’organisateur de toute responsabilité .

Fait à ……………………………….Date…………………….

 

Toute inscription est définitive.

◊   J’accepte le règlement complet du Trail des Eaux vives consultable sur www.km42195marseille.net 

  

Signature………………….

 

 Sondage :  Voulez vous un grand parcours de 40 km en 2011 ( Parcours 2010 + Monts St Cyr et Carpiagne  ) ?

Dernière mise à jour de cette page le 30/12/2009