BULLETIN D'INSCRIPTION

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Bulletin d’inscription TRAIL des EAUX VIVES 2011

A retourner impérativement avec votre règlement en chèque de préférence

et la photocopie de votre licence ou de votre certificat médical de moins d’un an portant la mention

» apte à la pratique de la course à pied en compétition »

Licence ou Certificat médical obligatoire pour tous (petits et grands)

À : KM 42.195 Marseille 108 bd Ste Marguerite 13009 Marseille

ou MARATHONIEN SPORT 44 Rue J-Fiolle 13006 Marseille et 6 Rue de l’Olivier 84000 AVIGNON

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

Chèque à l’ordre de KM 42.195 Marseille

25km (20 euros) 11km (13 euros) Marche (10 euros)

Nom…………………………………...Prénom…………………………….Naissance…………

Sexe .M…….F

Adresse………………………………………………………

Ville……………………………Code Postal………..

Tél:…………………………………...

Mail………………………………………@.................................

Licence FSGT n°…………………………….Club………………………………...

Autres Fédérations .Fédération…………………N° Licence………………………….

Club……………………………

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS:

Je soussigné (e) Nom…………………………..Prénom………………………….Père / Mère

Autorise mon fils, (ma fille) …………………….. à participer à la course enfants du Trail des Eaux Vives 2010

correspondante à sa catégorie d’âge et dégage l’organisateur de toute responsabilité .

Fait à ……………………………….Date…………………….

Toute inscription est définitive.

◊ J’accepte le règlement complet du Trail des Eaux vives consultable sur www.km42195marseille.net

Signature………………….

Dernière mise à jour de cette page le 29/07/2010